A vegades anomeno que estic al sofà o que he tingut un dia tranquil. No erreu, no sóc rica, ni em toco la pampa tot el dia perquè el meu marit em mantingui. Treballo des que sóc ben jove, des que recordo i sempre he tingut un sou mitjanet, res de l'altre món, però no em queixo, he anat fent a la vida. He tingut diverses professions que, a més, m'agradaven, m'he llaurat el futur a pols, ningú m'ha donat res per res, tot m'ha costat esforç i tinc el que tinc perquè m'ho mereixo i perquè m'ho he anat currant i sóc el que sóc per mi mateixa. Però ara "oficialment" sóc una discapacitada per tres coses diferents, i una d'elles és aquesta síndrome: La fibromiàlgia. I encara no he acabat perquè estic esperant el diagnòstic diferencial de si està associada al de Fatiga Crònica o no. Per tant, el fet que estigui sovint sense fer res, té un motiu, sovint només puc reflexionar i el resultat de les meves cabòries o lectures acaba escrit aquí.
CONVIURE AMB LA FIBROMIÀLGIA >>
Hi ha cents de pàgines on es diu, es reflexiona, s'anuncia el dia d'avui, on s'han penjat els manifestos corresponents. Llegint, llegint, he trobat una pàgina, la de l'Institut Ferran on s'explica científicament i prou clarament, malgrat alguns termes científics, què és la Fibromiàlgia, he preferit resumir l'article i penjar això.
Com explicar aquesta dolència? Síndrome, l'anomenen alguns.
A l'Estat espanyol es calcula que la pateixen al voltant d'1.000.000 d'habitants. A tot el món es calcula que entre un 3% i un 4% de la població adulta la té, la proporció entre homes i dones és: 8/1 i 20/1 sense que els científics sàpiguen el per què d'aquesta preeminència.
Miàlgia és un terme que indica dolor muscular però sense inflamació, no ha de confondre's mai amb quadres inflamatoris com la Polimiàlgia o la Polimiàlgia reumàtica.
En la Fibromiàlgia el dolor és generalitzat junt amb altres formes similars de dolor regional o localitzat (síndrome de dolor miofacial - relacionat per sobreesforç o micro traumatismes). A més del dolor i l'esgotament, les persones amb Fibromiàlgia experimenten alguns d'aquests símptomes que fluctuen i no ocorren necessàriament a la vegada: Trastorns del son, síndrome de l'intestí irritable, bufeta irritable, parestèsia, entumiment o formigueig generalitzat o per zones del cos, mal de cap o a la cara, malestar abdominal, costocondràlgia (dolors musculars entre les costelles on s'ajunten amb l’estèrnum), desequilibris i marejos, vertigen, sensibilitat al medi ambient i a les olors.
Hi ha estudis que suggereixen que les persones afectades han d'estar sota supervisió mèdica controlada perquè hi ha augment de comorbilitat per malaltia neoplàsica, cardiovascular i infeccions repetitives i la mortalitat.
Per tant, la prevalença d'aquest síndrome ha fet de la Fibromiàlgia un problema assistencial de primera magnitud i, gràcies a la unió de persones, les associacions i la insistència d'aquestes i la sensibilització del personal mèdic que assisteix als malalts, cada vegada més nombrosos, les administracions estant posant fil a l'agulla, molt i molt lentament, per atendre millor els afectats.
Ara se sap, gràcies a un dels últims estudis genètics, el genotip del gen COMT que ha permés descriure un perfil genètic diferenciat entre Fibromiàlgia i Síndrome de Fatiga Crònica que afecta a les formes més severes d'ambdues malalties. Aquest treball recolza la idea que es pot començar a diferenciar, dins de la Fibromiàlgia, quadres diferents.
Altres estudis apunten i suggereixen que un embaràs amb alts nivells d'estres o traumes, podrien afavorir en el fetus femella (no en el mascle) una alteració en la glàndula suprarenal que facilitaria el desenvolupament de la Fibromiàlgia.
És un Hipertensió del sistema del processament del dolor. Els pacients amb Fibromiàlgia es queixen que els fa mal tot, que tots els músculs del cos els fan un mal insuportable (hi ha un qüestionari específic: Qüestionari d'Impacte de Fibromiàlgia - FIQ). Segons el grau, es respondrà millor o pitjor als tractaments simptomàtics i podrà seguir treballant i desenvolupant-se bé en quasi tots els aspectes de la seva vida. Els pacients amb Fibromiàlgia moderada tindran problemes en diversos aspectes de la seva vida quotidiana, en l’àmbit laboral amb absentisme reiterat o en els seus vincles personals sorgint dificultats secundàries per manca de comunicació i el dolor que pateix. Molt més complicada és la situació de la persona amb Fibromiàlgia greu (entre un 10% i un 17% de tots els casos) ja que deixen de ser socialment actius i laboralment productives, quedant descompensats severament.
La intensitat del dolor pot fluctuar al llarg del temps, però mai desapareix del tot. Sempre és més intens pel matí, durant el canvis de clima i durant episodis d'ansietat i d'estrés (les bones notícies també el causen). Si resta immòbil per una estona una mica llarga (cinema, sala d'espera, reunió social, un dinar, en dormir...) els seus músculs es tornen durs i adolorits. L'inici del moviment és dificultós perquè la musculatura està rígida i, per tant, adolorida. Així passa que al matí, quan es lleva, li és difícil incorporar-se i sovint no en té ganes.
Solen referir un gran cansament que sembla estar relacionat amb els trastorns del son. Aquests estan condicionats per la manca de son profund, afecten també a la capacitat de concentració i a la memòria immediata, produint símptomes que poden confondre’s amb alteracions neurocognitives.
Tot i que la severitat dels símptomes varia en cada persona, la Fibromiàlgia s'assembla a un estat de convalescència d'una malaltia. Aquest aspecte i molts dels símptomes d'aquest síndrome tenen gran similitud amb la Fatiga Crònica, hi ha característiques diferencials que només pot veure un metge expert. La proporció de malalts amb Fatiga crònica que tenen Fibromiàlgia és del 80%, en canvi només el 8% de pacients amb Fibromiàlgia compleix criteris de diagnòstic de Fatiga Crònica.
Prevalença familiar
El risc de patir Fibromiàlgia (FM) que té un familiar de primer ordre amb la malaltia, és superior en 8,5 vegades al de la població sense aquesta coincidència.
El factor és genètic, és a dir, una tendència, però no hereditari.
En joves amb FM, un 71% de les seves mares la tenen.
La prevalença en familiars directes d'afectats és d'un 41% en dones i un 14% en homes.
Factors que predisposen a tenir Fibromiàlgia
Son desconeguts.Treballs recents apunten que embarassos en situació continuada d'estrés sever poden afavorir el desenvolupament de la FM en les filles, per una alteració continuada en la secreció del cortisol.
Determinats perfils genètics semblen ser més freqüents en les formes més greus de la Fibromiàlgia, essent necessaris estudis de validació i comparació per acabar de corroborar aquesta afirmació.
L'agregació familiar de la Fibromiàlgia sembla ben establerta (existirien trets genètics que augmentarien el factor de risc de patir-la però no que fos una malaltia hereditària).
L'experiència del dolor
Existeix una experiència de dolor corrent que s'experimenta regularment en el que és quotidià: Mal de cap, de cintura, d'esquena, un dolor en un braç, un cop en una cama. Tots sabem que aquests dolor te un final si hi ha descans o un tractament indicat mèdicament. Aprenem a controlar-lo i fem el necessari mentre dura per sentir-nos millor fins que passi.
Una altra expectativa és que el dolor no interfereixi en les nostres tasques, rols o funcions. Ningú espera que aquests dolors arribin a ser tant intensos i profunds que no ens deixin aixecar-nos per anar a treballar i complir amb les nostres obligacions i responsabilitats familiar i/o quotidianes. La Fibromiàlgia causa dolor crònic que es molt diferent del dolor agut.
Imaginem-nos que no ens podem aixecar del llit, que ens fa mal qualsevol lloc del cos on sigui que pressionem lleugerament. Cada múscul del cos ens dol però igualment ens hem de llevar i anar a treballar. Aquest tipus de dolor és el que cada persona amb FM pateix cada dia i malgrat tot, tracta de fer totes les tasques diàries tot i sentir-se adolorit. Molts malalts refereixen el seu dolor com intens i insuportable, horrorós.
En la Fibromiàlgia és caracteritza la presència dels anomenats "punts gallet". Aquests punts sensibles estan situats el llarg del cos i poden desenvolupar-se en diverses formes, malgrat encara no es compren exactament com s'originen. El comitè que els va seleccionar va determinar en un principi fins 74 punts sensibles dels que es van escollir 18 més freqüents estadísticament, que corresponen a zones on hi ha més nombre de receptors nociceptors.
Un traumatisme, infeccions, inflamacions o factors hereditaris podrien incrementar els senyals de dolor en els músculs i nervis. En lloc de sanar o de tornar a la normalitat després de qualsevol d'aquests possibles danys, aquests nervis sensibilitzats causarien canvis en el sistema nerviós central tornant més sensibles i molt excitables als canals nerviosos, fent que els mateixos emetin espontàniament senyals dolorosos tot el temps.
A més dels dolors físics les persones amb FM sofreixen d'altres tipus de dolors: Dolor emocional i psicològic que sobreviu amb efecte d’enfrontar quotidianament temors, dubtes, confusió, estrés, tristesa, culpa i variades preocupacions que la limitació física li imposa i dolor moral per la manca d'un tracte digne i sensible. Amb el pas del temps, separar el dolor somàtic del dolor emocional, pot arribar a ser impossible.
Quasi un 70% dels malalts amb Fibromiàlgia refereix una fatiga de moderada a intensa que té oscil·lacions durant el dia, amb episodis d'agudització breus (crisis d'esgotament), però que millora amb el repós i limita poc les activitats essencials de la vida quotidiana. En alguns casos aquesta fatigabilitat anormal pot ser a altres malalties, manca d'exercici, desmotivació, trastorns del son i inclús a la presa de fàrmacs.
Només un 8% de malalts amb FM compleixen els actuals Criteris Diagnòstics del CDC per Síndrome de Fatiga Crònica quan el diagnòstic d'aquest s'estableix de forma objectiva. En cas d'acceptar la impressió subjectiva del pacient o una enquesta telefònica, ambdues malalties semblen solapar-se quasi completament.
L'afectació del son és una constant en la FM i pot semblar el desenvolupament de la malaltia. És habitual l'insomni tant de conciliació (iniciar el son), com de manteniment (despertar-se moltes vegades durant la nit).
A vegades s'associa a trastorns més específics de predomini nocturn com el Síndrome de cames inquietes, que empitjora el quadre i requereix un enfoc diferenciat.El trastorn de la son ha estat implicat en la fatiga de predomini matinal, en el dolor i en la "boira cerebral".
Què pot causar aquest dolor?
La Fibromiàlgia és una malaltia crònica per la qual no existeix un tractament curatiu. La causa última és encara desconeguda i objecte de múltiples investigacions actuals. Els estudis mèdics s'han orientat a observar si hi ha lesions en els músculs, alteracions immunològiques, anomalies psicològiques, problemes hormonals, alteracions en la fisiologia de la son o en els mecanismes protectors dels dolor, però entre totes aquestes hipòtesi, la més acceptada últimament és la citada abans d'un increment de la sensibilitat al dolor de tipus neurològic.
En aquest sentit, i ja històricament, s'han detectat en persones amb Fibromiàlgia nivells baixos d'algunes substàncies importants en la regulació del dolor (particularmentla Serotonina ), nivells elevats de substàncies productores de dolor en el sistema nerviós (substància P), així com alteracions en els receptors NMDA i a nivell medul·lar i cerebral. S'ha descrit una relació entre la Proteïna Cinasa G (PCG) i els processos de dolor crònic que obre una porta a noves possibilitats terapèutiques.
La Serotonina es troba en el cervell i la seva missió, entre d'altres, és regular la intensitat amb la que es percep el dolor. En persones amb FM aquesta substància s'ha comprovat que es troba disminuïda.
La substància P (prové de Pain = "dolor" en anglès) es troba a la medul·la espinal actuant d'intermediari en la recepció del dolor des de la perifèria fins als centres superiors. En el cas de la FM, el dolor en diferents parts del cos que presenten els pacients podria no sempre ser degut a una malaltia en els òrgans, sinó a una primària anormalitat en la percepció del dolor per part del Sistema Nerviós Central (SNC). S'ha vist que les persones amb Fatiga Crònica, aquest valor és normal.
Així mateix, s'han trobat alterades altres molècul·les com el Factor Neurotròfic derivat del Cervell (BDNF), Factor Alliberador de Corticotropina (a l'orina), expressió de la subunitat 2D de NMDA en la pell dels malalts, i altres símptomes, però no tots són específics. No s'han detectat alteracions hormonals, malgrat sí saben que existeixen afectades que tenen una clara relació entre els seus símptomes, el seu cicle menstrual i la instauració de la menopausa.
També en estudis de fisiopatogènia s'han dirigit, amb especial interès, a alteracions en els receptors de Dopamina a nivell del Sistema Nerviós Central i del Sistema Límbic en particular, substància relacionada amb el gen COMT.
La percepció del dolor es regula, en part, per una porció del Sistema Nerviós Central que s'anomena Sistema Nerviós Autònom. Aquesta regió controla funcions involuntàries com la respiració, per exemple, la regulació de la temperatura i la sudoració. En els malalts de Fibromiàlgia, hi ha alguns símptomes que poden estar relacionats a una disfunció d'aquest Sistema i de determinades estructures cerebrals integrades essencialment en l’anomenat Sistema Límbic. Alguns d'aquests símptomes són per exemple, les sensacions anormals de temperatura corporal (baixa tolerància al fred o la calor), enrogiment dels pòmuls i alteracions en la percepció del dolor, malgrat existeixen dades que són contraris a aquesta hipotètica activació.
No només existeix una hipersensibilitat nerviosa més fàcilment activada que envia senyals de dolor al cervell, sinó que paral·lelament, sembla haver una pèrdua de l'habilitat per interrompre l'emissió d'aquestes senyals i regular-les. En lloc que les senyals ascendeixen, donin el missatge i parin, s'estableix un cercle viciós d'estimulació del dolor repetitiu. En conseqüència, els punts sensibles estant adolorits no només quan són pressionats de forma natural, sinó també de forma permanent i espontània.
En tot cas, saben que el dolor neurogènic de la FM és d'origen central i no perifèric, raó per la qual la major part de tractaments dedicats a les zones dolorides, no són efectius en el mig i llarg termini.
El paper dels pesticides i tòxics químics, àmpliament distribuïts en tots els aspectes de la nostra vida diària, en tant que molts d'ells actuen com transformadors endocrins i neuroestrògens s'està estudiant com possible font de potenciació i manteniment del dolor i altres símptomes de la FM, al menys en persones sensibles.
També saben que, malgrat molts pacients diagnosticats de FM presenten trastorns psíquics (30%), aquests no són la causa de la malaltia, malgrat han de ser diagnosticats i tractats convenientment. En moltes malalties cròniques (Lupus, colitis ulcerosa, esclerosi múltiple, etc. aquest percentatge és molt gran).
Per últim es convenient tenir molt present que el trastorns de la son poden incrementar el dolor crònic entre altres símptomes i per tant, l'estudi de la qualitat de la son és un pilar important en el diagnòstic i enfoc terapèutic d'aquests malalts. Han comprovat, per exemple, que l'estrés crònic pot modificar les fases de la son ocasionant dolor i fatiga de predomini matinal.
Alguns dels símptomes que freqüentment acompanyen a la Fibromiàlgia recorden molt als fenòmens de dependència de les benzodiazepines, fàrmacs que s'utilitzen com hipnòtics, ansiolítics o contra el dolor neuropàtic. És important descartar sempre que el pacient prengui fàrmacs que puguin potenciar la simptomatologia.
Es pot diagnosticar la Fibromiàlgia?
En l'actualitat no existeix cap anàlisi de laboratori per al diagnòstic. Aquest és exclusivament clínic, com ocorre també en moltes altres malalties, ja que els diagnòstic els fan els metges i no les proves.
Les exploracions complementàries van destinades a descartar altres possibles patologies i és important que, una vegada establert el diagnòstic es pari en la recerca d'altres explicacions per un quadre clínic que està perfectament definit.
Un procés de diagnòstic correcte hauria d’incloure una història clínica detallada que indiqui vida laboral i familiar, avaluació psicològica, examen físic complert, analítica bàsica (hemograma, VSG, PCR, CK, TSH i proteinograma) que pot ser ampliada a criteri del metge i algunes proves d'imatge per descartar malalties que poden coexistir.
Per al seu diagnòstic, primer s'han d'eliminar altres malalties que tenen símptomes similars i en aquest sentit hi ha algunes determinacions bàsiques molt necessàries. A més segons els criteris diagnòstics oficials, establerts el 1990 pel Col·legi Americà de Reumatologia un pacient ha de presentar dolor generalitzats en el 4 quadrants del cos més l'esquena, per un període de al menys tres mesos, ha de tenir al menys 11 dels 18 punts sensibles predefinits quan el metge l'examina llocs específics del coll, espatlles, pit, mal·lucs, genolls, colzes amb una pressió baixa de 4 kg/cm2. L'exploració amb la força precisa és molt important per un diagnòstic fiable. Un metge entrenat pot fer una exploració de forma precisa, però si no es pot emprar un equip de mesura (algòmetre o dolorímetre-palpòmetre), ja sigui manual o elèctric.
Però, és mesurable el dolor?
La Fibromiàlgia verdadera, s'associa a dos fenòmens ben coneguts: la hiperalgèsia o notar més dolor del que correspon a l’estímul en la població sana i la alodínia o dolor enfront a estímuls que no haurien de ser dolorosos. Normalment l'alodínia s'acompanya de sensacions "elèctriques" o "de cremor".
A més, aquests fenòmens en la FM es produeixen en el context de l'anomenada "Simulació Temporal del Dolor" o "wind up", una alteració de la modulació del dolor que fa que la suma de petits estímuls sigui superior a cada un d'aquells presos independentment.
Aquestes característiques es mesuren bé amb l'anomenat Quantitative Sensory Testing que permet determinar l'existència d'una verdadera hipersensibilitat al dolor.
Punts Sensibles: Una mesura fiable
Existeix un sistema estandarditzat d'exploració dels Punts Sensibles anomenat com Manual Tender Point Survey, la metodologia del qual és important que coneguin tots els metges exploradors, ja que garanteix la màxima fiabilitat en el diagnòstic a través de la palpació.
El Col·legi Americà de Reumatologia va establir el 1990 els "Criteris de Classificació" que haurien d'usar-se per estudis sobre la malaltia i que per conveni s'estan emprant com mètode de diagnòstic i que són els següents:
Sempre s'han de descartar la hipocondria, el trastorn de conversió, la somatització, el trastorn querulant i el trastorn somatomorf.
Altres símptomes associats:
A més dels criteris diagnòstics comuns a la malaltia, n'hi ha d'altres que es sobreafegeixen al dolor específic:
CONVIURE AMB LA FIBROMIÀLGIA >>
Hi ha cents de pàgines on es diu, es reflexiona, s'anuncia el dia d'avui, on s'han penjat els manifestos corresponents. Llegint, llegint, he trobat una pàgina, la de l'Institut Ferran on s'explica científicament i prou clarament, malgrat alguns termes científics, què és la Fibromiàlgia, he preferit resumir l'article i penjar això.
Com explicar aquesta dolència? Síndrome, l'anomenen alguns.
A l'Estat espanyol es calcula que la pateixen al voltant d'1.000.000 d'habitants. A tot el món es calcula que entre un 3% i un 4% de la població adulta la té, la proporció entre homes i dones és: 8/1 i 20/1 sense que els científics sàpiguen el per què d'aquesta preeminència.
Miàlgia és un terme que indica dolor muscular però sense inflamació, no ha de confondre's mai amb quadres inflamatoris com la Polimiàlgia o la Polimiàlgia reumàtica.
En la Fibromiàlgia el dolor és generalitzat junt amb altres formes similars de dolor regional o localitzat (síndrome de dolor miofacial - relacionat per sobreesforç o micro traumatismes). A més del dolor i l'esgotament, les persones amb Fibromiàlgia experimenten alguns d'aquests símptomes que fluctuen i no ocorren necessàriament a la vegada: Trastorns del son, síndrome de l'intestí irritable, bufeta irritable, parestèsia, entumiment o formigueig generalitzat o per zones del cos, mal de cap o a la cara, malestar abdominal, costocondràlgia (dolors musculars entre les costelles on s'ajunten amb l’estèrnum), desequilibris i marejos, vertigen, sensibilitat al medi ambient i a les olors.
Hi ha estudis que suggereixen que les persones afectades han d'estar sota supervisió mèdica controlada perquè hi ha augment de comorbilitat per malaltia neoplàsica, cardiovascular i infeccions repetitives i la mortalitat.
Per tant, la prevalença d'aquest síndrome ha fet de la Fibromiàlgia un problema assistencial de primera magnitud i, gràcies a la unió de persones, les associacions i la insistència d'aquestes i la sensibilització del personal mèdic que assisteix als malalts, cada vegada més nombrosos, les administracions estant posant fil a l'agulla, molt i molt lentament, per atendre millor els afectats.
Ara se sap, gràcies a un dels últims estudis genètics, el genotip del gen COMT que ha permés descriure un perfil genètic diferenciat entre Fibromiàlgia i Síndrome de Fatiga Crònica que afecta a les formes més severes d'ambdues malalties. Aquest treball recolza la idea que es pot començar a diferenciar, dins de la Fibromiàlgia, quadres diferents.
Altres estudis apunten i suggereixen que un embaràs amb alts nivells d'estres o traumes, podrien afavorir en el fetus femella (no en el mascle) una alteració en la glàndula suprarenal que facilitaria el desenvolupament de la Fibromiàlgia.
És un Hipertensió del sistema del processament del dolor. Els pacients amb Fibromiàlgia es queixen que els fa mal tot, que tots els músculs del cos els fan un mal insuportable (hi ha un qüestionari específic: Qüestionari d'Impacte de Fibromiàlgia - FIQ). Segons el grau, es respondrà millor o pitjor als tractaments simptomàtics i podrà seguir treballant i desenvolupant-se bé en quasi tots els aspectes de la seva vida. Els pacients amb Fibromiàlgia moderada tindran problemes en diversos aspectes de la seva vida quotidiana, en l’àmbit laboral amb absentisme reiterat o en els seus vincles personals sorgint dificultats secundàries per manca de comunicació i el dolor que pateix. Molt més complicada és la situació de la persona amb Fibromiàlgia greu (entre un 10% i un 17% de tots els casos) ja que deixen de ser socialment actius i laboralment productives, quedant descompensats severament.
La intensitat del dolor pot fluctuar al llarg del temps, però mai desapareix del tot. Sempre és més intens pel matí, durant el canvis de clima i durant episodis d'ansietat i d'estrés (les bones notícies també el causen). Si resta immòbil per una estona una mica llarga (cinema, sala d'espera, reunió social, un dinar, en dormir...) els seus músculs es tornen durs i adolorits. L'inici del moviment és dificultós perquè la musculatura està rígida i, per tant, adolorida. Així passa que al matí, quan es lleva, li és difícil incorporar-se i sovint no en té ganes.
Solen referir un gran cansament que sembla estar relacionat amb els trastorns del son. Aquests estan condicionats per la manca de son profund, afecten també a la capacitat de concentració i a la memòria immediata, produint símptomes que poden confondre’s amb alteracions neurocognitives.
Tot i que la severitat dels símptomes varia en cada persona, la Fibromiàlgia s'assembla a un estat de convalescència d'una malaltia. Aquest aspecte i molts dels símptomes d'aquest síndrome tenen gran similitud amb la Fatiga Crònica, hi ha característiques diferencials que només pot veure un metge expert. La proporció de malalts amb Fatiga crònica que tenen Fibromiàlgia és del 80%, en canvi només el 8% de pacients amb Fibromiàlgia compleix criteris de diagnòstic de Fatiga Crònica.
Prevalença familiar
El risc de patir Fibromiàlgia (FM) que té un familiar de primer ordre amb la malaltia, és superior en 8,5 vegades al de la població sense aquesta coincidència.
El factor és genètic, és a dir, una tendència, però no hereditari.
En joves amb FM, un 71% de les seves mares la tenen.
La prevalença en familiars directes d'afectats és d'un 41% en dones i un 14% en homes.
Factors que predisposen a tenir Fibromiàlgia
Son desconeguts.Treballs recents apunten que embarassos en situació continuada d'estrés sever poden afavorir el desenvolupament de la FM en les filles, per una alteració continuada en la secreció del cortisol.
Determinats perfils genètics semblen ser més freqüents en les formes més greus de la Fibromiàlgia, essent necessaris estudis de validació i comparació per acabar de corroborar aquesta afirmació.
L'agregació familiar de la Fibromiàlgia sembla ben establerta (existirien trets genètics que augmentarien el factor de risc de patir-la però no que fos una malaltia hereditària).
L'experiència del dolor
Existeix una experiència de dolor corrent que s'experimenta regularment en el que és quotidià: Mal de cap, de cintura, d'esquena, un dolor en un braç, un cop en una cama. Tots sabem que aquests dolor te un final si hi ha descans o un tractament indicat mèdicament. Aprenem a controlar-lo i fem el necessari mentre dura per sentir-nos millor fins que passi.
Una altra expectativa és que el dolor no interfereixi en les nostres tasques, rols o funcions. Ningú espera que aquests dolors arribin a ser tant intensos i profunds que no ens deixin aixecar-nos per anar a treballar i complir amb les nostres obligacions i responsabilitats familiar i/o quotidianes. La Fibromiàlgia causa dolor crònic que es molt diferent del dolor agut.
Imaginem-nos que no ens podem aixecar del llit, que ens fa mal qualsevol lloc del cos on sigui que pressionem lleugerament. Cada múscul del cos ens dol però igualment ens hem de llevar i anar a treballar. Aquest tipus de dolor és el que cada persona amb FM pateix cada dia i malgrat tot, tracta de fer totes les tasques diàries tot i sentir-se adolorit. Molts malalts refereixen el seu dolor com intens i insuportable, horrorós.
En la Fibromiàlgia és caracteritza la presència dels anomenats "punts gallet". Aquests punts sensibles estan situats el llarg del cos i poden desenvolupar-se en diverses formes, malgrat encara no es compren exactament com s'originen. El comitè que els va seleccionar va determinar en un principi fins 74 punts sensibles dels que es van escollir 18 més freqüents estadísticament, que corresponen a zones on hi ha més nombre de receptors nociceptors.
Un traumatisme, infeccions, inflamacions o factors hereditaris podrien incrementar els senyals de dolor en els músculs i nervis. En lloc de sanar o de tornar a la normalitat després de qualsevol d'aquests possibles danys, aquests nervis sensibilitzats causarien canvis en el sistema nerviós central tornant més sensibles i molt excitables als canals nerviosos, fent que els mateixos emetin espontàniament senyals dolorosos tot el temps.
A més dels dolors físics les persones amb FM sofreixen d'altres tipus de dolors: Dolor emocional i psicològic que sobreviu amb efecte d’enfrontar quotidianament temors, dubtes, confusió, estrés, tristesa, culpa i variades preocupacions que la limitació física li imposa i dolor moral per la manca d'un tracte digne i sensible. Amb el pas del temps, separar el dolor somàtic del dolor emocional, pot arribar a ser impossible.
Quasi un 70% dels malalts amb Fibromiàlgia refereix una fatiga de moderada a intensa que té oscil·lacions durant el dia, amb episodis d'agudització breus (crisis d'esgotament), però que millora amb el repós i limita poc les activitats essencials de la vida quotidiana. En alguns casos aquesta fatigabilitat anormal pot ser a altres malalties, manca d'exercici, desmotivació, trastorns del son i inclús a la presa de fàrmacs.
Només un 8% de malalts amb FM compleixen els actuals Criteris Diagnòstics del CDC per Síndrome de Fatiga Crònica quan el diagnòstic d'aquest s'estableix de forma objectiva. En cas d'acceptar la impressió subjectiva del pacient o una enquesta telefònica, ambdues malalties semblen solapar-se quasi completament.
L'afectació del son és una constant en la FM i pot semblar el desenvolupament de la malaltia. És habitual l'insomni tant de conciliació (iniciar el son), com de manteniment (despertar-se moltes vegades durant la nit).
A vegades s'associa a trastorns més específics de predomini nocturn com el Síndrome de cames inquietes, que empitjora el quadre i requereix un enfoc diferenciat.El trastorn de la son ha estat implicat en la fatiga de predomini matinal, en el dolor i en la "boira cerebral".
Què pot causar aquest dolor?
La Fibromiàlgia és una malaltia crònica per la qual no existeix un tractament curatiu. La causa última és encara desconeguda i objecte de múltiples investigacions actuals. Els estudis mèdics s'han orientat a observar si hi ha lesions en els músculs, alteracions immunològiques, anomalies psicològiques, problemes hormonals, alteracions en la fisiologia de la son o en els mecanismes protectors dels dolor, però entre totes aquestes hipòtesi, la més acceptada últimament és la citada abans d'un increment de la sensibilitat al dolor de tipus neurològic.
En aquest sentit, i ja històricament, s'han detectat en persones amb Fibromiàlgia nivells baixos d'algunes substàncies importants en la regulació del dolor (particularment
La Serotonina es troba en el cervell i la seva missió, entre d'altres, és regular la intensitat amb la que es percep el dolor. En persones amb FM aquesta substància s'ha comprovat que es troba disminuïda.
La substància P (prové de Pain = "dolor" en anglès) es troba a la medul·la espinal actuant d'intermediari en la recepció del dolor des de la perifèria fins als centres superiors. En el cas de la FM, el dolor en diferents parts del cos que presenten els pacients podria no sempre ser degut a una malaltia en els òrgans, sinó a una primària anormalitat en la percepció del dolor per part del Sistema Nerviós Central (SNC). S'ha vist que les persones amb Fatiga Crònica, aquest valor és normal.
Així mateix, s'han trobat alterades altres molècul·les com el Factor Neurotròfic derivat del Cervell (BDNF), Factor Alliberador de Corticotropina (a l'orina), expressió de la subunitat 2D de NMDA en la pell dels malalts, i altres símptomes, però no tots són específics. No s'han detectat alteracions hormonals, malgrat sí saben que existeixen afectades que tenen una clara relació entre els seus símptomes, el seu cicle menstrual i la instauració de la menopausa.
També en estudis de fisiopatogènia s'han dirigit, amb especial interès, a alteracions en els receptors de Dopamina a nivell del Sistema Nerviós Central i del Sistema Límbic en particular, substància relacionada amb el gen COMT.
La percepció del dolor es regula, en part, per una porció del Sistema Nerviós Central que s'anomena Sistema Nerviós Autònom. Aquesta regió controla funcions involuntàries com la respiració, per exemple, la regulació de la temperatura i la sudoració. En els malalts de Fibromiàlgia, hi ha alguns símptomes que poden estar relacionats a una disfunció d'aquest Sistema i de determinades estructures cerebrals integrades essencialment en l’anomenat Sistema Límbic. Alguns d'aquests símptomes són per exemple, les sensacions anormals de temperatura corporal (baixa tolerància al fred o la calor), enrogiment dels pòmuls i alteracions en la percepció del dolor, malgrat existeixen dades que són contraris a aquesta hipotètica activació.
No només existeix una hipersensibilitat nerviosa més fàcilment activada que envia senyals de dolor al cervell, sinó que paral·lelament, sembla haver una pèrdua de l'habilitat per interrompre l'emissió d'aquestes senyals i regular-les. En lloc que les senyals ascendeixen, donin el missatge i parin, s'estableix un cercle viciós d'estimulació del dolor repetitiu. En conseqüència, els punts sensibles estant adolorits no només quan són pressionats de forma natural, sinó també de forma permanent i espontània.
En tot cas, saben que el dolor neurogènic de la FM és d'origen central i no perifèric, raó per la qual la major part de tractaments dedicats a les zones dolorides, no són efectius en el mig i llarg termini.
El paper dels pesticides i tòxics químics, àmpliament distribuïts en tots els aspectes de la nostra vida diària, en tant que molts d'ells actuen com transformadors endocrins i neuroestrògens s'està estudiant com possible font de potenciació i manteniment del dolor i altres símptomes de la FM, al menys en persones sensibles.
També saben que, malgrat molts pacients diagnosticats de FM presenten trastorns psíquics (30%), aquests no són la causa de la malaltia, malgrat han de ser diagnosticats i tractats convenientment. En moltes malalties cròniques (Lupus, colitis ulcerosa, esclerosi múltiple, etc. aquest percentatge és molt gran).
Per últim es convenient tenir molt present que el trastorns de la son poden incrementar el dolor crònic entre altres símptomes i per tant, l'estudi de la qualitat de la son és un pilar important en el diagnòstic i enfoc terapèutic d'aquests malalts. Han comprovat, per exemple, que l'estrés crònic pot modificar les fases de la son ocasionant dolor i fatiga de predomini matinal.
Alguns dels símptomes que freqüentment acompanyen a la Fibromiàlgia recorden molt als fenòmens de dependència de les benzodiazepines, fàrmacs que s'utilitzen com hipnòtics, ansiolítics o contra el dolor neuropàtic. És important descartar sempre que el pacient prengui fàrmacs que puguin potenciar la simptomatologia.
Es pot diagnosticar la Fibromiàlgia?
En l'actualitat no existeix cap anàlisi de laboratori per al diagnòstic. Aquest és exclusivament clínic, com ocorre també en moltes altres malalties, ja que els diagnòstic els fan els metges i no les proves.
Les exploracions complementàries van destinades a descartar altres possibles patologies i és important que, una vegada establert el diagnòstic es pari en la recerca d'altres explicacions per un quadre clínic que està perfectament definit.
Un procés de diagnòstic correcte hauria d’incloure una història clínica detallada que indiqui vida laboral i familiar, avaluació psicològica, examen físic complert, analítica bàsica (hemograma, VSG, PCR, CK, TSH i proteinograma) que pot ser ampliada a criteri del metge i algunes proves d'imatge per descartar malalties que poden coexistir.
Per al seu diagnòstic, primer s'han d'eliminar altres malalties que tenen símptomes similars i en aquest sentit hi ha algunes determinacions bàsiques molt necessàries. A més segons els criteris diagnòstics oficials, establerts el 1990 pel Col·legi Americà de Reumatologia un pacient ha de presentar dolor generalitzats en el 4 quadrants del cos més l'esquena, per un període de al menys tres mesos, ha de tenir al menys 11 dels 18 punts sensibles predefinits quan el metge l'examina llocs específics del coll, espatlles, pit, mal·lucs, genolls, colzes amb una pressió baixa de 4 kg/cm2. L'exploració amb la força precisa és molt important per un diagnòstic fiable. Un metge entrenat pot fer una exploració de forma precisa, però si no es pot emprar un equip de mesura (algòmetre o dolorímetre-palpòmetre), ja sigui manual o elèctric.
Però, és mesurable el dolor?
La Fibromiàlgia verdadera, s'associa a dos fenòmens ben coneguts: la hiperalgèsia o notar més dolor del que correspon a l’estímul en la població sana i la alodínia o dolor enfront a estímuls que no haurien de ser dolorosos. Normalment l'alodínia s'acompanya de sensacions "elèctriques" o "de cremor".
A més, aquests fenòmens en la FM es produeixen en el context de l'anomenada "Simulació Temporal del Dolor" o "wind up", una alteració de la modulació del dolor que fa que la suma de petits estímuls sigui superior a cada un d'aquells presos independentment.
Aquestes característiques es mesuren bé amb l'anomenat Quantitative Sensory Testing que permet determinar l'existència d'una verdadera hipersensibilitat al dolor.
Punts Sensibles: Una mesura fiable
Existeix un sistema estandarditzat d'exploració dels Punts Sensibles anomenat com Manual Tender Point Survey, la metodologia del qual és important que coneguin tots els metges exploradors, ja que garanteix la màxima fiabilitat en el diagnòstic a través de la palpació.
El Col·legi Americà de Reumatologia va establir el 1990 els "Criteris de Classificació" que haurien d'usar-se per estudis sobre la malaltia i que per conveni s'estan emprant com mètode de diagnòstic i que són els següents:
- Història del dolor difús de més de 3 mesos de duració. Dolor musculo-esquelètic crònic en cada un dels quadrants del cos (dalt i avall de la cintura, i a ambdós costats del cos) durant més de 3 mesos
- Presència del dolor (no molèstia) a la pressió en al menys 11 dels 18 punts sensibles (9 parells). Explorats amb una pressió de 4 kg/cm2.
- Addicionalment, durant l'exploració i malgrat no formen part dels criteris, es freqüent trobar espasmes musculars o bandes de tensió musculars (que el pacient descriu moltes vegades com nòduls o bonys), hipersensibilitat al pessigar la pell (molt típic a nivell del trapezi), estirament dolorós de grups musculars, alodínia estàtica i dinàmica i dermografisme.
Sempre s'han de descartar la hipocondria, el trastorn de conversió, la somatització, el trastorn querulant i el trastorn somatomorf.
Altres símptomes associats:
A més dels criteris diagnòstics comuns a la malaltia, n'hi ha d'altres que es sobreafegeixen al dolor específic:
- Debilitat generalitzada, dolors musculars i articulars difusos. Un altre símptoma freqüent és la rigidesa en la planta dels peus.
- Alteracions de la son: Problemes per conciliar la son i interrupcions freqüents en dormir durant la nit. L'alteració de la son també pot presentar-se sota la forma de mioclònies (espasmes musculars en les cames i en els braços durant la son) el que provoca una son de mala qualitat que fa que la persona amb Fibromiàlgia s'adormi sense problemes, però el nivell profund de son es veu dificultat per l'aparició de dolors.
- Fatiga matinal i durant el dia
- Rigidesa matinal, en general de forma lleu, en ocasions greu
- Cefalees
- Sensació d'entumiment i formigueig d'una extremitat i sensació de tumefacció (inflamació d'un òrgan)
- Colon irritable
- Bufeta irritable (constant necessitat d'orinar, a vegades amb urgència)
- Altres símptomes freqüents són els mals de cap (a vegades diaris), caiguda del cabell, sensibilitat a la llum, sensacions de "passar la corrent" en les extremitats
Aquests símptomes tendeixen a fluctuar i no necessàriament ocorren simultàniament. Poden aparèixer lentament o de sobte.
Graus dela Fibromiàlgia
La gravetat de la malaltia és mesura en funció de diversos paràmetres, essent el més important l'afectació de les activitats de la vida diària, que es calcula mitjançant el qüestionari FIQ. A més, es consideren altres paràmetres com la presència associada d'altres malalties, el tractament que el pacient ha de prendre, el seguiment de les propostes de tractament, intentar mantenir-se en un grup d'exercici, seguir suport psicològic i altres.
En general,la FM es classifica en 4 graus funcionals segon una escala oficial.
Evolució i pronòstic
En general, el pacient manté la seva malaltia de forma crònica, però es important saber que el pronòstic és bo si existeix un diagnòstic precoç, informació correcta i un enfoc terapèutic encertat. Actualment no existeix un tractament curatiu perla FM , fins el punt que un 50% pugui quedar lliure de símptomes si segueixen un tractament integrat de mitjana duració.
Evolucionen pitjor els pacients que empren més fàrmacs, els que no fan exercici aeròbic regular, els catastrofistes, els pacients desmotivats per la seva feina o que fan feines domèstiques i els que presenten trastorns psiquiàtrics concomitants.
La Fibromiàlgia és una malaltia que pot afectar moltíssim la qualitat de vida, tant que alguns metges han arribat a dir que pot ser pitjor que la de les persones amb artrosi, artritis reumatoide o malalties pulmonars cròniques, entre d'altres.
Com es tracta
No existeix un tractament curatiu pel Síndrome de Fibromiàlgia, però sí existeix una amplia evidència científica respecte a l'abordatge multidisciplinari en l'àmbit d'assistència primària, com a manera eficaç de proposta terapèutica.
Afirmen que, en general, el tractament farmacològic dela FM , es decepcionant, malgrat existeixen subgrups de pacients a qui els medicaments són parcialment efectius. La Pregabalina i la Dulixetina , han estat aprovades per al tractament en alguns països, però l'evidència de la seva efectivitat és baixa i l'Agència Europea del Medicament (EMEA) no ha aprovat la seva utilització específica per a la malaltia.
Esperar una "pastilla màgica" que "curi" la malaltia, és quimèric i molt poc realista, pel que un tractament adequat ha de basar-se en la informació rigorosa al pacient i al seu entorn, aconseguir la seva implicació en un tractament integrat a llarg termini, prendre la menor medicació possible i saber que l'objectiu del tractament és aconseguir una millor qualitat de vida i mantenir una activitat possible en tots els aspectes.
En línies generals, els tractaments estan dirigits a diversos objectius simultanis bàsics:
Graus de
La gravetat de la malaltia és mesura en funció de diversos paràmetres, essent el més important l'afectació de les activitats de la vida diària, que es calcula mitjançant el qüestionari FIQ. A més, es consideren altres paràmetres com la presència associada d'altres malalties, el tractament que el pacient ha de prendre, el seguiment de les propostes de tractament, intentar mantenir-se en un grup d'exercici, seguir suport psicològic i altres.
En general,
Evolució i pronòstic
En general, el pacient manté la seva malaltia de forma crònica, però es important saber que el pronòstic és bo si existeix un diagnòstic precoç, informació correcta i un enfoc terapèutic encertat. Actualment no existeix un tractament curatiu per
Evolucionen pitjor els pacients que empren més fàrmacs, els que no fan exercici aeròbic regular, els catastrofistes, els pacients desmotivats per la seva feina o que fan feines domèstiques i els que presenten trastorns psiquiàtrics concomitants.
Com es tracta
No existeix un tractament curatiu pel Síndrome de Fibromiàlgia, però sí existeix una amplia evidència científica respecte a l'abordatge multidisciplinari en l'àmbit d'assistència primària, com a manera eficaç de proposta terapèutica.
Afirmen que, en general, el tractament farmacològic de
Esperar una "pastilla màgica" que "curi" la malaltia, és quimèric i molt poc realista, pel que un tractament adequat ha de basar-se en la informació rigorosa al pacient i al seu entorn, aconseguir la seva implicació en un tractament integrat a llarg termini, prendre la menor medicació possible i saber que l'objectiu del tractament és aconseguir una millor qualitat de vida i mantenir una activitat possible en tots els aspectes.
En línies generals, els tractaments estan dirigits a diversos objectius simultanis bàsics:
- Informació
- Suport Psicològic col·lectiu i/o individual
- Millora de la qualitat de la son
- Tractament eficaç del dolor emprant la menor medicació possible
- Exercici, encara que suau, i de forma gradual
- Aprendre a respirar bé
- Tractar les malalties associades
Incapacitat Laboral
L’avaluació de la discapacitat en malalts amb Fibromiàlgia és complexa i controvertida, essencialment per la manca d'una mesura objectiva del dolor en un context d’escepticisme per part dels agents avaluadors.
Malgrat l'impacte funcional dela Fibromiàlgia és important comparativament amb altres patologies, hi ha un % de malalts que podrien mantenir una activitat laboral però amb adaptacions que avui per avui són molt difícils d'aconseguir: Entrar més tard a treballar, disminució del temps de la jornada laboral, reducció dels dies treballats i/o ocupar llocs de menys esgotament (físic o mental) o de consum energètic. Mantenir aquesta activitat millora l'autoestima i el pronòstic en el mig i llarg termini.
Però s'estima que entre un 20% i un 30% dels casos requeriria una Incapacitat Laboral per a la seva professió habitual tot i que es produïssin les adaptacions i passessin a exercir un altre professió, reducció d'horari i jornada laboral, per compensar les pèrdues econòmiques i l’impacte psicològic que això suposaria.
Existeix entre un 10% i un 17% que requereix una Incapacitat Laboral Absoluta.
L’avaluació del context i determinades proves físiques: Prova d'esforç (Càrrega Incremental) o el Test de marxa de Sis Minuts (Càrrega Constant), podrien ser relativament útils i afegides en la valoració de la capacitat funcional.
-----------------------------------------------------------------
PER SABER-NE MÉS:L’avaluació de la discapacitat en malalts amb Fibromiàlgia és complexa i controvertida, essencialment per la manca d'una mesura objectiva del dolor en un context d’escepticisme per part dels agents avaluadors.
Malgrat l'impacte funcional de
Però s'estima que entre un 20% i un 30% dels casos requeriria una Incapacitat Laboral per a la seva professió habitual tot i que es produïssin les adaptacions i passessin a exercir un altre professió, reducció d'horari i jornada laboral, per compensar les pèrdues econòmiques i l’impacte psicològic que això suposaria.
Existeix entre un 10% i un 17% que requereix una Incapacitat Laboral Absoluta.
L’avaluació del context i determinades proves físiques: Prova d'esforç (Càrrega Incremental) o el Test de marxa de Sis Minuts (Càrrega Constant), podrien ser relativament útils i afegides en la valoració de la capacitat funcional.
-----------------------------------------------------------------
Uns quants vídeos:
Dia mundial de la Fibromiàlgia. La fibromiàlgia més visible
Fibromiàlgia i Incapacitat Laboral
Reclama més atenció per a la fibromiàlgia
Viure amb el dolor crònic (Els hospitals catalans tindran una unitat per a la fibromiàlgia (2008) )
La fibromiàlgia
La vida de Manuela de Madre
Indiquen la implicació d'un gen en els casos més greus de la fibromiàlgia
Innovació contra la fibromiàlgia
ARTICLES D'INTERÈS:
¿Amas a alguien con fibromialgia?
Europapress - 12 de mayo, dia Internacional de la Fibromialgia
Dona tu ADN para investigar sobre la fibromialgia
El Observador - 12 de mayo, dia Internacional de la Fibromialgia
La Otra zona - Respeto para la Fibromialgia y la Fatiga Crónica - "Ducharme me resulta un esfuerzo..."
El País - La Fibromialgia, al Parlamento
El Faro de Vigo - Tres de cada 100 españoles con fibromialgia pierden su puesto de trabajo
ASQYFIDE - Pacientes emergentes, manipulados e ignorados
Diario Sur - AFICAGI (Campo de Gibraltar) amplia sus servicios a las personas que padecen fibromialgia
El Faro de Vigo - 12 de mayo, Dia Internacional de la Fibromialgia
La Vanguardia - Fibromialgia i S. Fatiga Crònica, una altra realitat
ASSOCIACIONS:
ACAF _ Associació Catalana Afectats de Fibromiàlgia
Associación Andaluza del Tratamiento del Dolor y Asistencia Continuada _ Fibromialgia
Confederación Nacional de Fibromialgia y Fatiga Crónica
ASAFA - Asociación Aragonesa de Fibromialgia y Fatiga Crónica
FRIDA - Asociación Navarra de Fibromialgia y Fatiga Crónica
COCEMFE - Confederación Española con Discapacidad Física y Orgànica
Fundació per a la Fibromialgia i la Fatiga Cronica
DISC@PNET
Grupo de Trabajo en Fibromialgia - Índice de Asociaciones en toda España
ACOFIFA - Asociación Coruñesa en Fibrofialgia y Fatiga Crónica
AFIBROALBA - Asociación de Enfermos de Fibromialgia y Fatiga Crónica de Albacete
AFIBA - Asociación de Fibromialgia y Fatiga Crónica de Badajoz
AFIBROSAL - Asociación de Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica de Salamanca
AFIBROM - Asociación de Fibromialgia de la Comunidad de Madrid
ENFA - European Network of Fibromyalgia Associations
La hipnotitzada que vol ser útil
----------------------------------------------------------
A veces digo que estoy en el sofá o que he tenido un día tranquilo. No os equivoquéis, no soy rica, ni me toco la pampa toda la jornada porque mi marido me mantenga. Trabajo desde que soy joven, desde que recuerdo y siempre he tenido un sueldo medianito, nada del otro mundo, pero no me quejo, he ido haciendo en la vida. He tenido diversas profesiones que, además, me gustaban, me he labrado el futuro a pulso, nadie me ha dado nada por nada, todo me ha costado esfuerzo y tengo lo que tengo porque me lo merezco y me lo he currado y soy lo que soy por mí misma. Pero ahora "oficialmente" soy una discapacitada por tres motivos distintos y uno de ellos es este síndrome: La Fibromialgia. Y todavía no he acabado porqué estoy esperando el diagnóstico diferencial de si está asociado al de Fatiga Crónica o no. Por tanto, el hecho de que a menudo esté sin hacer nada tiene un motivo, muchas veces solo puedo reflexionar, ya que mi cabeza va por un lado y mi cuerpo va por otro, y el resultado de ello, de algunas lecturas o búsquedas y "tesoros" encontrados en Internet acaba escrito aquí.
CONVIVIR CON LA FIBROMIALGIA >>
Hay cientos de páginas dónde se dice, se dialoga, se motiva, se explica y anuncia el dia de hoy, donde se han colgado los manifiestos correspondientes. Leyendo, leyendo, he encontrado una página, la del 'Institut Ferran , site que explica científicamente y claramente, todo y algunos términos científicos, que es la Fibromiálgia, he preferido resumir, en parte, el artículo y colgar el resultado para hacer el máximo de difusión.
¿Cómo explicar esta doléncia? Síndrome, lo llaman algunos.
En España se calcula que la padecen alrededor d'1.000.000 de habitantes. En todo el mundo se sabe que entre un 3% y un 4% de la población adulta la tiene, la proporción entre hombres y mujeres es; 8/1 y 20/1 sin que los científicos sepan el porqué de esta preeminencia.
Miálgia es un término que indica dolor muscular pero sin inflamación, no debe confundirse nunca con cuadros inflamatorios como la Polimiálgia o la Polimiálgia reumática.
En la Fibromiálgia el dolor es generalizado junto con otras formas similares de dolor regional o localizado (síndrome de dolor miofacial - relacionado por sobresfuerzo o micro traumatismos). Además del dolor y el agotamiento, las personas con Fibromialgia experimentan algunos de estos síntomas que fluctuan y no ocurren necesariamente a la vez: Transtornos del sueño, síndrome del intestino y/o vejiga irritable, parestesia, entumecimiento o hormigueo generalizado o por zonas de cuerpo, dolor de cabeza o en la cara, malestar abdominal, costocondrálgia (dolores musculares entre las costillas donde se juntan con el esternón), desequilibrios y mareos, vertigo, sensibilidad, a veces extrema, al medio ambiente y a los olores.
Hay estudios que sugieren que las personas afectadas deben estar bajo supervisión médica controlada porqué hay aumento de comorbilidad por enfermedad neoplásica, cardiovascular y infecciones repetitivas y la mortalidad.
Por tanto, la prevalencia de este síndrome ha hecho de la Fibromialgia un problema asistencia de primera magnitud y, gracias a la unión de personas, las múltiples asociaciones y la insistencia de éstas y la sensibilización del personal médico que asiste a los enfermos, cada vez más numerosos, las administraciones estan empezando a comprender, muy y muy lentamente, y atender mejor a los afectados.
Ahora se sabe, gracias a uno de los últimos estudios genéticos, el genotipo del gen COMT que ha permitido describir el perfil genético diferenciado entre Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica que afecta a las formas más severas de ambas enfermedades. Este trabajo apoya la idea que se puede empezar a diferenciar, dentro de la Fibromialgia, cuadros diferentes.
Otros estudios apuntan y sugieren que un embarazo con altos niveles de estres o traumas, podría favorecer en el feto hembra (no en el masculino) una alteración en la glandula suprarenal que facilitaria el desarrollo de la Fibromialgia.
Es una hipertensión del sistema del procesamiento del dolor. Los pacientes con Fibromialgia se quejan que les duele todo, que todos los músculos del cuerpo les producen un dolor insoportable (hay un cuestionario específico: Cuestionario de Impacto de Fibromialgia - FIQ). Según el grado, se responderá mejor o peor a los tratamientos sintomáticos y se podrá seguir trabajando y desarrollando bien en casi todos los aspectos de la vida. Los pacientes con Fibromialgia moderada tendran problemas en diversos aspectos de su vida cotidiana, en el ámbito laboral con absentismo reiterado o en sus vínculos personales surgiendo dificultades secundarias por falta de comunicación y el dolor que se padece. Mucho más complicada es la situación de la persona con Fibromialgia grave (entre un 10% y un 17% de todos los casos) ya que deja de ser socialmente activa y laboralmente productiva, quedando descompensada severamente.
La intensidad del dolor puede fluctuar en el tiempo, pero nunca desaparece del todo. Siempre es más intenso por la mañana, durante los cambios de clima y durante episodios de ansiedas y de estrés (las buenas noticias también lo causan). Si está inmobil por un rato un poco largo (cine, sala de espera, reunión social, una comida, durmiendo...) sus músculos se vuelven duros y dolorosos. El inicio del movimiento es dificultoso porqué la musculatura está rígida y, por tanto, dolorida. Así pasa que por la mañana, cuando se levanta, le resulta difícil incorporarse y muy a menudo no tiene ganas.
Suelen referir un gran cansancio que parece estar relacionado con los trastornos del sueño. Estos estan condicionados por la falta de sueño profundo, afectan tambien a la capacidad de concentración y a la memoria immediata, produciendo síntomas que pueden confundirse con alteraciones neurocognitivas.
Todo y que la severidad de los síntomas varia en cada persona, la Fibromialgia se parece a un estado de convalescencia de una enfermedad. Este aspecto y muchos síntomas de este síndrome tienen gran similitud con la Fatiga Crónica, hay características diferenciles que solo puede ver un médico experto. La proporción de enfermos de Fatiga Crónica que tienen Fibromialgia es del 80%, en cambio solo el 8% de pacientes con Fibromialgia cumple criterios de diagnósticos de Fatiga Crónica.
Prevalencia familiar
El riesgo de padecer Fibromialgia (FM) que tiene un familiar de primer orden con la enfermedad, es superior en 8,5 veces al de la población sin esta coincidencia.
El factor es genético, es decir, una tendencia, pero no hereditario.
En jovenes con FM, un 71% sus madres la tenían.
La prevalencia en familiares directos de afectados es de un 41% en mujeres y un 14% en hombres.
Factores que predisponen a tener Fibromialgia
Son desconocidos. Trabajos recientes apuntan, tal y como he apuntado en la introducción, que embarazos en situación continuada de estres severo puede favorecer el desarrollo de la FM en las hijas, por una alteración continuada en la secreción del cortisol.
Determinados perfiles genéticos parecen ser más frecuentes en las formas más graves de la Fibromialgia, siendo necesarios estudios de validación y comparación para acabar de corroborar esta afirmación.
La agregación familiar de la Fibromialgia parece bien establecida (existirían trazos genéticos que augmentarían el factor de riesgo de padecerla pero no que fuese una enfermedad hereditaria).
La experiencia del dolor
Existe una experiencia de dolor corriente que se tiene regularmente en lo que es cotidiano y cualquier persona puede reconocer: Dolor de cabeza, de cintura, de espalda, un dolor en un brazo, un golpe en una pierna. Todos sabemos que este dolor tiene un final si hay descanso o un tratamiento indicado médicamente. Aprendemos a controlarlo y hacemos lo necesario mientras dura para sentirnos mejor hasta que pase.
Otra perspectiva es que el dolor no interfiera en nuestro trabajo, roles o funciones. Nadie espera que estos dolores lleguen a ser tan intensos y profundos que no nos dejen levantarnos para ir a trabajar y cumplir con nuestras obligaciones y responsabilidades familiares y/o cotidianas. La Fibromialgia causa dolor crónico que es muy diferente del dolor agudo.
Imaginémonos que no nos podemos levantar de la cama, que nos duele cualquier lugar del cuerpo donde sea que se presione ligeramente. Cada músculo del cuerpo nos duele pero igualmente nos tenemos que levantar e ir a trabajar. Este tipo de dolor es el que cada persona con Fibromialgia padece cada día y todo y con eso, trata de hacer todas las tareas diarias todo y sentir dolor. Muchos enfermos refieren su dolor como intenso e insoportable, horroroso.
En la Fibromialgia se caracteriza la presencia de los nombrados "puntos gatillo". Estos puntos sensibles estan situados a lo largo del cuerpo y pueden desarrollarse en diversas formas, aunque no se comprede exactamente como se originan. El comite que los seleccionó determinó en un principio hasta 74 puntos sensibles y muy excitables a los canales nerviosos, haciendo que los mismos emitan espontaneamente señales dolorosas todo el tiempo.
Además del dolor físico las personas con FM sufren otro tipo de dolor: Dolor emocional y psicológico que sobrevive con efecto de enfrentar cotidianamente temores, dudas, confusión, estrés, tristeza, culpa y variadas preocupaciones que la limitación física les impone y dolor moral por la falta de un trato digno y sensible. Con el paso del tiempo, separar el dolor somático del dolor emocional, pude llegar a ser imposible.
Casi un 70% de los enfermos con Fibromialgia referiere una fatiga de moderada a intensa que tiene oscilaciones durante el día, con episodios de agudización breve (crisis de agotamiento), pero que mejora con el reposo y limita poco las actividades esenciales de la vida cotidiana. En algunos casos esta fragilidad anormal puede ser debida a otras enfermedades, falta de ejercicio, desmotivación, trastornos del sueño o incluso a la toma de los fármacos necesarios.
Solo un 8% de enfermos con FM cumplen los actuales Criterios Diagnósticos del CDC para el Síndrome de Fatiga Crónica cuando el diagnóstico de éste se establece de forma objectiva. En caso de aceptar la impresión subjectiva del paciente o una encuesta telefónica, ambas enfermedades parecen solaparse casi completamente.
La afectación del sueño es una constante el FM y puede parecer el desarrollo de la enfermedad. Es habitual el insomnio tanto de conciliación (inició del sueño), como de mantenimiento (despertarse muchas veces durante la noche). A veces se asocia a trastornos más específicos de predominio nocturno con el Síndrome de Piernas Inquietas, que empeora el cuadro y requiere un enfoque diferenciado. El trastorno del sueño está implicado en la fatiga de predominio matinal, en el dolor y en la "neblina cerebral".
¿Que puede causar este dolor?
La Fibromialgia es una enfermedad crónica para la cual no existe un tratamiento curativo. La causa última es todavía desconocida y objeto de múltiples investigaciones actuales. Los estudios médicos se han orientado a observar si hay lesiones en los músculos, alteraciones inmunológicas, anomalías psicológicas, problemas hormonales, alteraciones en la fisiología del sueño o en los mecanismos protectores de dolor, pero entre todas estas hipótesis, la más aceptada últimamente es la citada antes de un incremento de la sensibilidad al dolor de tipo neurológico.
En este sentido, y ya historicamente, se han detectado en personas afectadas niveles bajos de algunas substancias importantes en la regulación del dolor (particularmente la Serotonina), niveles elevados de substancias productoras de dolor en ele sistema nervioso (la substancia P), así como alteraciones en los receptores NMDA y a nivel medular y cerebral. Se ha descrito una relación entre la Proteina Cinasa G (PCG) y los procesos de dolor crónico que abre una puerta a nuevas posibilidades terapéuticas.
La Serotonina se encuentra en el cerebro y su misión, entre otras, es regular la intensidad con la que se percibe el dolor. En los afectados esta substancia se ha comprobado que se encuentra disminuida. La substancia P (proviene de Pain = "dolor" en inglés) se encuentra en la médula espinal actuando de intermediaria en la recepción del dolor desde la periféria hasta los centros superiores, así en este caso, el dolor en diferentes partes del cuerpo que presentan los pacientes podría no siempre ser debido a una enfermedad en los órganos, sinó a una primaria anormalidad en la percepción del dolor del Sistema Nervioso Central (SNC). Se ha visto que las personas con Fatiga Crónica, en cambio, este valor es normal.
Así mismo, se han encontrado alteradas otras moléculas como el Factor Neurotrófico derivado del Cerebro (BDNF), Factor Liberador de Corticotropina (en la orina), expresión de la subunidad 2d de NMDA en la piel de los enfermos, y otros síntomas, pero no todos son específicos. No se han detectado alteraciones hormonales, aunque si saben que existen afectadas que tienen una clara relación entre sus síntomas, su ciclo menstrual y la instauración de la menopausia.
También en estudios de fisiopatogenia se han dirigido, con especial interés, a alteraciones en los receptores de Dopamina a nivel del Sistema Nervioso Central y del Sistema Límbico en particular, substancia relacionada con el gen COMT.
La percepción del dolor se regula, en parte, por una porción del Sistema Central que se denomina Sistema Nervioso Autónomo. Esta región controla funciones involuntarias como la respiración, por ejemplo, la regulación de la temperatura y la sudoración. En los enfermos de FM, hay algunos sintomas que pueden estar relacionados a una disfunción de este Sistema y de determinadas estructuras cerebrales integradas esencialmente en el llamado Sistema Límbico. Algunos de estos síntomas son por ejemplo, las sensaciones anormales de temperatura corporal (baja tolerancia al frío o el calor), enrojecimiento de los pómulos y alteracones en la percepción del dolor, aunque existen datos que son contrarios a esta hipotética activación.
No solo existen una hipersensibilidad nerviosa más fácilmente activada que envia señales de dolor al cerebro sinó que, paralelamente, parece haber una perdida de la habilidad para interrumpir la emisión de estas señales y regularlas. En lugar que las señales asciendan, den el mensaje y paren, se establece un círculo vicioso de estimulación del dolor repetitivo. En consecuencia, los puntos sensibles estan doloridos no solo cuando son presionados de forma natural, sino también de forma permanente y espontanea.
En todo caso, saben que el dolor eurogénico de la FM es de origen central y no periférico, razón por la qual la mayor parte de tratamientos dedicados a las zonas dolorosas no son efectivos a medio y largo plazo.
El papel de los pesticidas y tóxicos químicos, ámpliamente destribuidos en todos los aspectos de nuestra vida diaria, en tanto que muchos de ellos actuan como transformadores endocrinos y neuroestrógenicos, se están estudiando como posible fuente de potenciación y mantenimiento del dolor y otros síntomas de la Fibromialgía, al menos en personas sensibles a ellos.
Tambien sabemos que, aunque muchos pacientes diagnósticados de FM presenten transtornos psíquicos (30%), estos no son la causa de la enfermedad, aunque deben ser diagnosticados y tratados convenientemente. En muchas enfermedades crónicas (Lupus, colitis ulcerosa, esclerosi múltiple, etc. este porcentaje es mucho mayor).
Por último es conveniente tener muy presente que el transtorno del sueño puenen incrementar el dolor crónico entre otros síntomas y por tanto, el estudio de la calidad del sueño es un pilar importante en el diagnóstico y enfoque terapéutico de estos enfermos. Se ha comprobado, por ejemplo, que el estrés crónico puede modificar las fases del sueño ocasionando dolor y fatiga de predominio matinal.
Algunos de los síntomas que frecuentemente acompañan a la fibromiálgia recuerdan mucho a los fenómenos de dependéncia de las benzodiazepinas, fármacos que se utilizan cómo hipnóticos, ansiolíticos o contra el dolor neuropático. Es importante descartar siempre que el paciente tome fármacos que puedan potenciar la sintomatología.
¿Se puede diagnosticar la Fibromialgia?
En la actualidad no existe ningún análisis de laboratorio para el diagnostico. Este es exclusivamente clínico, cómo ocurre también con otras muchas enfermedades, ya que los diagnósticos los dan los médicos y no las pruebas. Las exploraciones complementarias van destinadas a descatar otras posibles patologías y es importante que, una vez establecido el diagnóstico se pare en la búsqueda de otras explicaciones para un cuadro clínico que está perfectamente definido. Un proceso de diagnóstico correcto debería incluir una historia clínica detallada que indique vida laboral y familiar, evaluación psicológica, examen físico completo, analítica básica (hemograma, VSG, PCR, CK, TSH y proteinograma) que puede ser ampliada a criterio del médico y algunas pruebas de imagen para descartar enfermedades que puedan coexistir.
Para su diagnóstico, primero se deben eliminar otras enfermedad que tienen síntomas similares y en este sentido hay algunas determinaciones básicas muy necesarias. Además, según los criterios de diagnóstico oficial, establecidos en 1990 por el Colegio Americano de Reumatologia un paciente debe presentar dolor generalizado en los 4 cuadrantes del cuerpo más la espalda, por un periodo de al menos tres meses, debe tener al menos 11 de los 18 puntos sensibles predefinidos cuando el médico le examine lugares del cuello, hombros, pecho, caderas, rodillas, codos con una presión baja de 4 kg/cm2. La exploración con la fuerza precisa es muy importante para un diagnóstico fiable. Un médico entrenado puede hacer una exploración de forma precisa, pero sino, se puede emplear un equipo de medición (algómetro o dolorímetro-palpometro), ya sea manual o eléctrico).
Pero, ¿es medible el dolor?
La fibromialgia verdadera, se asocia a dos fenómenos bien conocidos: la hiperalgésia o notar más dolor del que corresponde al estímulo en la población sana y la alodínia o dolor enfrente a estímulos que no deberían ser dolorosos. Normalmente la alodínia se acompaña de sensaciones "eléctricas" o "de quemazón". Además, estos fenomenos en la FM se pueden dar en el contexto de la denominada "Simulación Temporal del Dolor" o "wind up", una alterción de la modulación del dolor que hace que la suma de pequeños estímulos sea superior a cada uno de aquellos tomados independentemente.
Estas características se miden bien en el llamado Quantitative Sensory Testing que permiten determinar la existencia de una verdadera hipersensibilitat al dolor.
Puntos sensibles: Una medida fiable
Existe un sistema estandarizado de exploración de los Puntos Sensibles, el Manual Tender Point Survey, la metodología del cual es importante que conozcan todos los médicos exploradores, ya que garantiza la máxima fiabilidad en el diagnóstico a través de la palpación.
El Colegio Americano de Reumatología, ya antes nombrado, estableció en 1990 los "Criterios de Classificación" que deberían usarse para estudios sobre la enfermedad y que por convenio se estan empleando como método diagnóstico y que son los siguientes:
- Historia del dolor difuso de más de 3 meses de duración. Dolor musculo-esquelético crónico en cada uno de los cuadrantes el cuerpo (arriba y abajo de la cintura, y a ambos lados del cuerpo) durante también más de 3 meses.
- Presencia de dolor (no de una molestia) a la presión en al menos 11 de los 18 puntos sensibles (9 pares). Explorados con una presión de 4 kg/cm2.
- Adicionalmente, durante la exploración y, aunque no formen parte de los criterios, es frecuente encontrar espasmos musculares o bandas de tensión muscular ( que el paciente describe como nódulos o bultos), hipersensibilidad al pellizcar la piel (muy típico a nivel del trapecio), estiramiento doloroso de grupos musculares, alodínia estática y dinámica y dermografismo.
Otros síntomas asociados:
Además de los criterios diagnósticos comunes a la enfermedad, hay otros que se sobreañaden al dolor específico:
- Debilidad generaliza, dolores musculares y articulares difusos. Otro síntoma frecuente es la rigidez en la planta de los pies.
- Alteraciones del sueño: Problemas para conciliar el sueño e interrupciones frecuentes durante la noche. La alteración del sueño también puede presentarse bajo la forma de mioclónias (espasmos musculares en las piernas y en los brazos durante el sueño) lo que provoca un sueño de mala calidad que hace que la persona con FM se duerma sin problemas pero el nivel profundo de este se vea dificultado por aparición de dolores.
- Fatiga matinal y durante el día.
- Rigidez matinal, en general de forma leve, en ocasiones grave
- Sensación de entumecimiento y hormigueo de una extremidad y sensación de tumefacción (inflamación de un órgano)
- Colon irritable
- Vejiga irritable (constante necesidad de orinar, a veces con urgencia)
- Otros síntomas frecuentes como el dolor de cabeza (muy a menudo diarios), caída de cabello, sensibilidad a la luz, sensación de "pasar la corriente" en las extremidades
Grados de la Fibromialgia
Muchos enfermos creen que el hecho de tener más o menos puntos gatillo sensibles positivos es un marcador de la gravedad de su enfermedad. Esto no es así.
La gravedad de la enfermedad se mide en función de diversos parámetros, siendo el más importante la afectación en la actividad en su vida diaria, que se calcula mediante el cuestionario FIQ. Además, se consideran otros puntos como la presencia asociada a otras enfermedades, el tratamiento que el paciente debe tomar, el seguimiento de las propuestas de tratamiento, intentar mantenerse en un grupo de ejercicio, seguir el soporte psicológico y otros.
En general, la FM se clasifica en 4 grados funcionales según una escala oficial.
Evolución y pronóstico
En general, el paciente mantiene su enfermedad de forma crónica, pero es importante saber que el pronóstico es bueno si existe un diagnóstico precoz, información correcta y un enfoque terapéutico acertado. Actualmente no existe un tratamiento curativo para la Fibromialgia, hasta el punto que un 50% pueda quedar libre de los síntomas si sigue todo el tratamiento integrado de mediana duración, así es que la mitad sigue con la enfermedad haga lo que haga.
Evolucionan peor los pacientes que emplean muchos fármacos, los que no hacen ejercicio aerobico regular, los catastrofistas, los pacientes desmotivados por su trabajo o los que hacen trabajos domésticos, los poco apoyados y los que presentan trastornos psiquiátricos concomitantes.
La Fibromialgia es una enfermedad que puede afectar muchísimo la calidad de vida, tanto que algunos médicos han llegado a decir que puede ser peor que la de las personas con artrosis, artritis reumatoide o enfermedades pulmonares crónicas, entre otras.
Cómo se trata
No existe un tratamiento curativo para el Síndrome de Fibromialgia, pero sí existe una amplia evidencia científica respecto al abordaje multidisciplicar en el ámbito de la asistencia primaria, como manera eficaz de propuesta terapeutica. Afirman que el tratamiento farmacológico de la FM es decepcionante, aunque existen sugrupos de pacientes a quién los medicamentos les son parcialmente efectivos. La Pregabalina y la Dulixetina, han sido probadas para el tratamiento en algunos paises, pero la evidencia de su efectividad es baja y la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) no ha aprobado su utilitzación específica para la enfermedad. Esperar una "pastilla mágica" que "cure" el síndrome, es quimérico y muy poco realista, por lo que un tratamiento adecuado debe basarse en la información rigurosa al paciente y a su entorno próximo, conseguir su implicación en el tratamiento integrado a largo plazo, la toma de la menor cantidad posible de medicación y saber que el objetivo es conseguir una mejor calidad de vida, la aceptación de la cronicidad para mantener una actividad posible en todos los aspectos globales de la persona.
En líneas generales, los tratamientos estan dirigidos a diversos objetivos simultaneos básicos:
- Información
- Soporte psicológico colectivo y/o individual
- Mejora de la calidad del sueño
- Tratamiento eficaz del dolor empleando la menor medicación posible
- Ejercicio, aunque suave, y de forma gradual
- Enseñar a que aprenda a respirar bien
- Tratar las enfermedades asociadas
La evaluación de la discapacidad en enfermos con Fibromialgia es compleja y controvertida, esencialmente por la falta de una medida objetiva del dolor en un contexto de excepticismo por parte de los agentes evaluadores. Aunque el impacto funcional de este síndrome es importante comparativamente con otras patologías, hay un % de personas enfermas que podrian mantener una actividad laboral pero con adaptaciones que hoy por hoy son muy dificiles de conseguir: Entrar más tarde a trabajar, disminución del tiempo de la jornada laboral, reducción de los días trabajados y/o ocupar lugares de menos agotamiento (físico o mental) o de consumo energético. Lo más patético y paradójico és que lo esencial para los y las enfermas es que mantener esta actividad laboral mejora la autoestima y el pronóstico a medio y largo plazo.
Pero se estima que entre un 20% y un 30% de los casos requeriria una Incapacidad Laboral para su profesión habitual, aunque se produjesen las adaptaciones y pasasen a ejercer otra profesión, reducción de horario y jornada laboral, para compensar las pérdidas económicas y el impacto psicológico que esto supondría.
Existe entre un 10% y un 17% que requiere una Incapacidad Laboral Absoluta.
La evaluación del contexto y determinadas pruebas físicas: Prueba de esfuerzo (Carga Incremental) o el Test de marcha de 6 minutos (Carga Constante), podrían ser "relativamente" útiles y añadidas en la valoración de la capacidad funcional, aparte de las otras pruebas.
PARA SABER MÁS:
Unos cuantos vídeos:
Dia mundial de la Fibromiàlgia. La fibromiàlgia més visible
Fibromiàlgia i Incapacitat Laboral
Reclama més atenció per a la fibromiàlgia
Viure amb el dolor crònic (Els hospitals catalans tindran una unitat per a la fibromiàlgia (2008) )
La fibromiàlgia
La vida de Manuela de Madre
Indiquen la implicació d'un gen en els casos més greus de la fibromiàlgia
Innovació contra la fibromiàlgia
ARTÍCULOS DE INTERÉS
¿Amas a alguien con fibromialgia?
Europapress - 12 de mayo, dia Internacional de la Fibromialgia
Dona tu ADN para investigar sobre la fibromialgia
El Observador - 12 de mayo, dia Internacional de la Fibromialgia
La Otra zona - Respeto para la Fibromialgia y la Fatiga Crónica - "Ducharme me resulta un esfuerzo..."
El País - La Fibromialgia, al Parlamento
El Faro de Vigo - Tres de cada 100 españoles con fibromialgia pierden su puesto de trabajo
ASQYFIDE - Pacientes emergentes, manipulados e ignorados
Diario Sur - AFICAGI (Campo de Gibraltar) amplia sus servicios a las personas que padecen fibromialgia
El Faro de Vigo - 12 de mayo, Dia Internacional de la Fibromialgia
La Vanguardia - Fibromialgia i S. Fatiga Crònica, una altra realitat
ASOCIACIONES:
ACAF _ Associació Catalana Afectats de Fibromiàlgia
Associación Andaluza del Tratamiento del Dolor y Asistencia Continuada _ Fibromialgia
Confederación Nacional de Fibromialgia y Fatiga Crónica
ASAFA - Asociación Aragonesa de Fibromialgia y Fatiga Crónica
FRIDA - Asociación Navarra de Fibromialgia y Fatiga Crónica
COCEMFE - Confederación Española con Discapacidad Física y Orgànica
Fundació per a la Fibromialgia i la Fatiga Cronica
DISC@PNET
Grupo de Trabajo en Fibromialgia - Índice de Asociaciones en toda España
ACOFIFA - Asociación Coruñesa en Fibrofialgia y Fatiga Crónica
AFIBROALBA - Asociación de Enfermos de Fibromialgia y Fatiga Crónica de Albacete
AFIBA - Asociación de Fibromialgia y Fatiga Crónica de Badajoz
AFIBROSAL - Asociación de Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica de Salamanca
AFIBROM - Asociación de Fibromialgia de la Comunidad de Madrid
ENFA - European Network of Fibromyalgia Associations
La hipnotizada que quiere ser útil
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada